Samarbejde på tværs af sektorer er nødvendigt
Det er helt afgørende for ældre patienter med flere sygdomme, at der er et tæt samarbejde på tværs om den behandling de modtager i regionen, kommunen og hos egen læge.
Ældre Sagen ser det som naturligt, at sundhedsvæsen og ældrepleje tænkes sammen, fordi ældre patienter modtager behandling og pleje begge steder.
Det vil derfor være naturligt, at en kommende sundhedsreform angiver rammer for fælles ledelse og fælles økonomi, når man har fælles patienter.
Som ældre patient kan man modtage behandling hos fx. både egen læge, speciallæger, i den kommunale hjemmepleje/på plejehjem og på hospitalet.
Det kan i sidste ende afgøre ens chance for overlevelse og trivsel (målt på genindlæggelse og dødelighed), at fagpersoner de forskellige steder formår at samarbejde om at give patienten den bedste behandling. Også når det handler om at forebygge indlæggelser og genindlæggelser.
Forebyg indlæggelser og styrk ældres trivsel
Værdige og trygge patientforløb har stor betydning for, at ældre patienter med flere sygdomme genvinder helbredet bedst muligt efter akut sygdom, så de kan klare sig selv.
Det handler om tidlig opsporing og forebyggelse i kommunen, herunder i ældreplejen, og tæt samarbejde mellem kommunen, almen praksis og hospitalet.
I perioden 2015 til 2022 er antallet af forebyggelige sygehusophold steget fra 159 til 169 pr. 1.000 ældre borgere på 65 år eller derover, som har modtaget hjemmehjælp inden for 10 dage før sygehusopholdet.
I praksis betyder det, at et ældre menneske, der modtager hjemmehjælp, kunne have undgået en indlæggelse, hvis der havde været den rette tidlige indsats, herunder samarbejde, kompetencer, udstyr og økonomi til rådighed i det nære sundhedsvæsen og i ældreplejen.
Forebyggelse af indlæggelser er også en gevinst for sygehusvæsenet, der netop er presset af mange akutte kontakter.
Men samarbejdet sker langt fra altid.
Ringe samarbejde omkring udskrivning
Et særudtræk af CPI fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2020 viser, at 20 procent af de akut indlagte patienter over 80 år 'slet ikke' og 'i ringe grad' oplever, at hospitalsafdelingen og den kommunale hjemmepleje samarbejder.
Læs særudtræk om patientoplevelser 2020
- Hospital og kommune lægger sammen med patienten og evt. pårørende en individuel plan, og patienten får tilknyttet en forløbskoordinator, der sikrer et sammenhængende patientforløb.
- Hospital, almen praksis og kommune sikrer opfølgning gennem hjemmebesøg med geriatrisk team, praktiserende læge og/eller hjemmesygeplejen inden for de første døgn efter udskrivelse og sikrer fortsat opfølgning ved behov.
- Kommune og almen praksis sikrer kvalitet gennem faste plejehjemslæger på alle plejehjem og lægebesøg på kommunale pladser.
- Hospital tilbyder åbne indlæggelser til patienter med kroniske sygdomme
- Almen praksis kan visitere til ældrepleje.
- Tidlig opsporing og forebyggende tilgang i ældreplejen, fx med ernæringsindsats.
- Udvidet behandlingsansvar på 72 timer fra hospitalet udvides til længere tid til ældre med høj skrøbelighed, fx to uger til patienter med hoftenært knoglebrud.
- Mulighed for palliativ indsats i kommuner.
Patienten skal så vidt muligt selv deltage i planlægningen og beslutninger, så indsatsen tilpasses den enkeltes behov og helbred.
Det er derfor positivt, at det i sundhedsreformen er besluttet at enighed om, at alle patienter skal have en patientansvarlig læge eller anden sundhedsperson, hvor det giver mening.
Læs Ældre Sagen og KL's fælles udspil til forebyggelse i det nære sundhedsvæsen
Læs Ældre Sagens anbefalinger til en kommende sundhedsreform
